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- Hiermit widerrufe(n) ich/ wir (*) den von mir/ uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/
  die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

- Bestellt am (*)/ erhalten am (*)

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- Anschrift des/ der Verbraucher(s)
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- Datum

(*) Unzutreffendes streichen.

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